今月始まった新患さんのところに行きました。

服薬状況が悪くて、もう何ヶ月も服薬出来ていない状態 残薬もスゴイ状況でした。

患者さんと何で服薬しないのかなど、服薬の重要性などを話していると

突然、横から男性が割り込んできて、薬を取り上げ

「お前は、薬を飲ませて家族ば殺すとや、自分の家族にもそがんことばするとや」

とその薬を私に投げつけてきました。

一瞬、何があったか解らず、薬投げつけられて痛いとか言う感覚より

何か悲しくて、一生懸命床にバラバラになった薬をひらっていました。

本人が何故飲まないのか、何故家族？がそんなことをするのか理解出来てないし、

イラッとするより、悲しくて悲しくて・・・。

在宅やっていればいろんな事があるって言うけど、辛い出来事でした。

　ニュースで取り上げられているように、今長崎はインフルエンザが蔓延しています。

今日も外来にはタミフル・リレンザ・イナビルを求めて、多くの患者さんが来局してくれました。

使用方法や副作用などを説明していると、通常の風邪よりもどうしても時間がかかってしまいます。

それに加えて、薬剤師不足で午前中は外来にはまっていました。

それでも頑張って、やっと終わらせて在宅に出かけたのが１４時頃

いつもよりかなり遅れての出発でした。

本来ならあらかじめ遅れる旨のことを電話をかけておかなければいけないのですが、バタバタしていてそれすら行えませんでした。

３件目に訪問した患者さん宅で「先生どうしたの？今日は来ないのかと心配しました」と私が訪問するなり手を握ってきました。

患者さんに遅れた理由を説明し謝罪をしたら、「先生が元気に来てくれたらそれでよかとよ」と言い、

「外は寒かったでしょう、美味しゅうなかけど、茶ば飲んで行かんね」とお茶まで入れていただきました。

自分の訪問が本当に利用者さんに為になっているのか不安を感じていたこの時期に、ホット心が温まるとても嬉しい出来事でした。

「グリーフケアー」って何って質問がありました。
グリーフとは英語でGRIEF。直訳で深い悲しみ、悲嘆、苦悩、嘆き　と言う意味があります。

身近な人と死別して悲嘆に暮れる人がたどる心のプロセス。悲しみから精神的に立ち直っていく道程。喪の作業。癒しの作業。を「グリーフワーク」と言います。

身近な人と死別して悲嘆に暮れる人が、その悲しみから立ち直れるようそばにいて支援すること。一方的に励ますのではなく、相手に寄り添う姿勢が大切といわれています。
遺族はやがて、故人のいない環境に適応して、新しい心理的・人間的・社会経済的関係を作っていきます。「グリーフワーク」を経ることで、人は人間的に成長するのです。
そのプロセスを支えて見守ることを「グリーフケア」と言います。

「グリーフケアー」と私も言葉だけは使っているのですが、上記に示した教科書的な事は出来ていないと思います。

実際は家族と会い故人の話をしたりしてしばらく一緒に同じ時間を過ごすことくらいしか出来ていません。
これで、故人を失った家族が精神的に立ち直るとは思えません。

このような精神的なサポートについては、薬剤師も、これから益々習得していかないと行けない領域だと考えています。

　世間ではＧＷ中ですが、３・４・５日もいつものように患者さんのお宅に訪問してきました。

いつものことですが、「休みじゃなかとね？」「昨日先生も来たよ！」「他にすることなかとね？」という３つのことをほとんどの方から言って頂いています。

私は「他にすることのなかとですよね～」と答えていますが・・・・。

在宅の講演会に行ったときでも、多くの先生方から「休みに廻るなんて先生だから出来るんですよ」と良く言われることがあります。

私が特別だなんて思っていませんし、思いたくもありません。

１３年前に在宅を始めたときからこのスタイルは大きく変わっていません。
在宅を始めた頃は、休むと「もう来なくていいよ」「休みでいいですね」と言われそうな気になっていました（実際言われたことはありません）。

きちんと計画を立てておけば、休むことは充分に出来ると思います。

ただ、当時は恐怖心から休日の在宅を行っていたのですが、今はその恐怖より、患者が気になるから廻っている。と言う方向へシフトしてきたように感じます。

　第３次対がん総合戦略研究事業（ＯＰＴＩＭ）の意見交換の趣旨で千葉県松戸市にある在宅専門のあおぞら診療所の高谷先生が長崎に来られています。

　１月２２日長崎がん相談支援センターの依頼で、高谷先生と一緒に在宅を行ってきました。
　
担当の白髭先生から「気軽に楽しくお願いいたしますね。」とメールを頂きましたが、同行する私はそんな軽いのりでは・・・という気持ちでした。アドレナリン全開と言ったところでしょうか・・・。
前夜なかなか眠れずに仲間にメールを打ちまくっていました。

在宅件数は確かに数多くあるし、多くの薬学生・薬剤師の先生と一緒に在宅をしてきましたが、医師と一緒に行うのは今回が初めてだったからです。

事務的な手続きをしてくれている長崎がん相談支援センター平山さんと打ち合わせをして、朝１０時に薬局にご足労してもらい在宅開始。
本当の話、すっごく緊張していて第一声のキーが高いこと＞＜

移動を開始してからも緊張していたのですが、高谷先生の人柄がその緊張をほぐしてくれて５件の在宅をまわることが出来ました。
移動しながら在宅とは？在宅と外来の目線の違い、どうしたらモチベーションを上げられるか等いろんな話をすることが出来ました。

一番嬉しかったのは、今までは薬剤師の先生との同行で同じ目線でしか切り口を作れず、行き詰まりかけていたものが、医師と言う目線で切り口を作ってくれたので「そんな考え方もあるんだ」と新しいものに気づくことが出来ました。
さすが在宅専門医です。

大切なの事は、せっかく気づかせてもらったことを、今後につなげることが出来るかどうかなのですが・・・・。
頑張らないと。

高谷先生と同行した３時間はとっても良い思い出になりました。
またいつか高谷先生に会いたいと願っています。

　仕事に追われて本当に勉強不足を感じています。
昨日もある認知症患者さん宅を訪問しました。何故薬を服薬するのかさえ忘れています。訪問する度に薬の薬効を話し、何故薬を飲むのかを話してやっと飲んでもらえます。

　家族の協力があるようでなく、独居老人の認知症の服薬には問題点が山積みです。
今回服薬とリハビリを一緒にすると言うことを考えてみました。
いつもならば薬局で一包化をしてカレンダーにセットして服薬管理をしています。

一包化をしてカレンダー管理をすることは現行通りなのですが、一包化を患者宅で患者さんと一緒にやってみました。
自分が服薬する薬を一緒にヒートからバラして、それを袋詰めしていく課程を取り入れてみました。
上手くいくかどうかはわかりませんが、患者さんはそれなりに楽しんでくれたような気がします。自分の薬を作ることでどれだけ薬に興味を持ってくれるかは定かでありませんが、しばらく継続してみようと思います。
ただ、一人にかかる時間が数倍になったのも事実です。

　いま、ななしま薬局では月平均４２件の居宅療養管理指導を行っています。そんな在宅の話しをする度に「一人でそんなにするなんて大変ですね」とよく言われます。
そんなこと言われるまでは思っていなかったのですが、私は一人で在宅をしているとは思っていません。

チーム医療というような綺麗な言葉ではないのですが、私はこの件数を一人でやっているとは思っていません。もし、私が一人で何でもやっていたら、とっくに投げ出しているに違いありません。患者さんの家を訪問するのは私なので表面上私が色んなところで話しをしているのですが、それをバックアップしている多くの人がいます。

処方箋を入力してくれる事務員、薬を準備してくれる薬剤師、４０名の患者さんを訪問するため私はほとんど薬局にいません。その留守を守ってくれるななしま薬局スタッフ。これらの事まで一人でやっていたらこんな数字を維持できるわけありませんし、もし維持できたとしても私は間違えなく廃人になっているでしょう。

私は一人でやっていると思った時期もありましたが、実際行ってみたらそれが違うと言うことに気づきました。
これから在宅を始めようと思われている先生方、自分の気持ちをスタッフに伝えてみてはどうでしょうか。

　ターミナルの在宅患者さんが嚥下困難になり鼻注投薬となりました。
医師が今ある分は自宅で錠剤をつぶさせるからと電話がありました。私は抗がん剤が投薬されており散剤化することでその抗がん剤による家族の被爆を懸念し、医師に錠剤をつぶさせることを中止させ、以前から中村美貴子先生から教えてもらった簡易懸濁法を使用することを思いつきました。

処方のほとんどが裸錠とフィルムコート錠で徐放性製剤は含まれていなかったので、使用方法を電話で説明し次の日朝から訪問・再度説明を行いました。

ポットのお湯２に対し水道水１を混ぜ、それに錠剤を５～１０分間浸しておくという簡便なものです。
今回はお湯３０ｍｌ、水１５ｍｌで使用しました。この２：１の割合で約５５℃の水温になり、５５℃がカプセルを溶かすのに必要な温度だそうです。

まだ私も１例しか使ったことがない技法ですが、現在も問題なく投薬できています。

　今日在宅を行っていて、ある患者様の家族の方から母親（患者）に対する話を聞きました。私は毎日携わっている患者様だけれども、その周りにいる家族のことを時折忘れて医療の押しつけを行っているのではないかと考えさせられました。その方の許可を得たのでその話をアップします。
家族の方がどのような気持ちで患者様とふれあっているか、もう一度医療の原点に立って考えてもらえたら嬉しいです。

「たった　１つの命だから　」
私は大事に大切に優しく看取りたい
母は９３歳　在宅で６年間、寝たっきりの生活。
８年前　認知症の発病、そして　昨年は　大腸癌発病
余命３ヶ月　手術をして元気になり　笑顔を見せてくれる母
癌の病巣は　まだ残っているけど　大手術に耐えてくれ
私に　いつも　優しく接してくれている母。
時として、私の事すら覚えていない母。　でも　私にとって　この世でただ一人の母。
時として、涙する日々。　悲しい顔をしていると私の母親に戻ってくれます。
介護に明け暮れる日々。
手術をした事すら忘れている母。
それでいいの？痛く　辛く　苦しい事は忘れてください
排泄のお世話をする時「　ありがとう、　ごめんね！　」と言葉をかけてくれる母。
時として、娘の私の事を「　私の　おかぁーちゃん　」と言ってくれる母。
残された時間がどれ程　残っているかわかりません
母と私にとって今　そして、今日と言う日が　たった１つの時間　命です。
優しくできない時もあるけど　私は母の笑顔が大好きです。
９３年間　たった１つの命で　７人の子供を育て　支えてくれた母。
命の火が燃え尽きる日まで　そっと　そっと　命の火を大事にしようね！
たった１つの命だから　
私の宝物だから
母が頑張ってるから
私も頑張れます
お母さん　「ありがとう」天国にいる父の所に行く日まで
頑張って　笑って　笑って　笑顔で生きようね
ありがとう　お母さん　たった１つの命だから

　昨日９／２５に長崎県薬主催の「薬剤師による在宅への取り組み」という勉強会があり、講師という立場で参加してきました。
本来ならトップバッターで話をしてくれていわれていたのですが、ターミナル患者さんをかかえているため、その訪問が入り約束の時間にいけなかったため、最後に回していただきました。

３０分という時間の中でどんなことを話すといいのかなぁと試行錯誤した結果、あまり重い話より導入になるような話を中心に行いました。
在宅を始めるきっかけや実際行ってみてどのように患者のライフスタイルに薬を合わせていったかを自分なりに話していったつもりです。

会場には本当にお世話になったあんず薬局の徳永先生も見えてくれていたので、これまで継続できたお礼を込めたつもりです。
これから何年在宅を続けていくかはわかりませんが、自分なりの研鑽を行っていきたいと思います。

　ちょっと昔を思い出してみました。
私は国立長崎中央病院で勤務していた頃、今処方していただいている河野先生と知り合いました。本当に気さくな先生で東２階病棟で一緒に仕事をさせていただいていた頃、ある飲み会で「そろそろ家を継ぐから自宅に戻らなければいけない、一緒に在宅医療をしよう」と誘われました。それが事の発端で、私も飲んだ勢いで「はい」と答えていたようです。

在宅医療といわれても、病棟業務しかしたことがない人間。ましてや薬局運営なんて全く知らない状況で、後からとても怖くなりました。でも約束は約束。諸先輩からいろいろ教えていただき開局準備を開始しました。
薬局の開設に関してはどうにか辿り着けても、約束の在宅医療について何も解りませんでした。

そんな時、同級生が佐世保で在宅をやっているという情報が入ってきました。その先生はあんず薬局の徳永先生です。
その先生が開局のことや在宅医療のことを教えてくれました。

ある日在宅医療の見学中、その先生は道ばたに車を止め「ちょっとすまんな」といって、車から降りていきました。山道の家などない道で何をしているのかと思うと、徳永先生は道ばたの花を摘んでいました。
その花を数本摘むと、また山道を走り出しました。
十数分走ったところに平屋のアパートがありそこに入っていくと、徳永先生は「おじゃまします。きれいな花があったから持ってきましたよ」とおばあちゃんに微笑みかけ、机の上にあった花瓶（牛乳瓶だったような）に花を生けました。
そのおばあちゃんの笑顔は今でも忘れることが出来ません。

私も国立病院でいろんなことを学んできたつもりだたし、やってきたという自負は持っていましたが、このＴ先生の行っていることをみて、自分の知らない世界を突きつけられた気がしました。

今でも私の在宅には徳永先生が行った行為が手本となっていますし、これが在宅医療の始まりではないかと思っています。

　８月２７日居宅療養管理指導を行っている患者様のケアマネージャーさんより連絡が入り、本日担当者会議を開催するので参加してほしいとの依頼がありました。

　認知症の患者様で、会議参加者は患者様のご主人、娘さん、担当ケアマネージャー、デイサービス担当看護師、私の５人でした。
最初に担当ケアマネージャーさんより紹介があり会議が開始されました。家族の方からの現状と今後の希望が報告され、それぞれの担当者が現状の報告、問題点を提示しそれを話し合う形式です。
私も数回しか担当者会議は参加したことありませんが、少人数であるにかかわらず結構緊張します。

　担当者会議は、自分に関係のある薬が他の担当部署でどのように関わっているかが確認でき、今後の問題点を十分に話し合える場です。今回の会議でも感じたのですが、それぞれの担当者が自己主張するだけではなく、サービスを受けている患者様、そのご家族が満足のいくものに作り上げていくことがとても重要であることを感じました。

　今日はそよかぜ薬局の休日当番でいろいろゆっくり自分のことをできる時間がもつことができました。
朝から山の上の患者さん宅の訪問で、雨が降ったせいで蒸し暑くあったのですが、森の匂いといいますか自然の匂いを全身で感じることができました。
　薬局で在宅の報告書や大学のレポートを書いている傍ら、横に目をやると日経ドラッグインフォメーションという雑誌がおいてありました。当直など時間があるときによく読ませていただいていたのですが、２００８年７月号に在宅訪問初めの一歩　ケースに学ぶ新規参入のコツという特集が組まれていました。私が在宅を始めたとき佐世保のあんず薬局の徳永先生にいろいろ教えていただき、独学で進めてきたもので、このような特集があると自分がやってきたことが間違っていないか心配になって読んでしまいます。
今回の特集も読んでみようとページを開いたらどこかで見た先生が写っている出はないですか(*^_^*)
中村先生や佐田先生はＰネットというグループで勉強をしてフォローしてもらったそうです。またそのグループではサポート薬局機能というものがあって、緊急の場合訪問できない先生の代わりに訪問してくれる機能だそうです。

私が在宅を初めて右も左も判らない頃こんなグループがあったら路頭に迷うこともなく、すんなり行うことができたのでしょうが・・・。
長崎でもこんな良い在宅の会があるんですね(*^_^*)

ＤＯＴＳ（ドッツ）とは、ＷＨＯ(世界保健機関)で考案した方式でDirectlyObservedTherapyShort-couseの頭文字をとったもので、 日本語訳としては 「直接監視下短期治療」 もしくは、 「対面服薬確認治療」 です。
DOTSの目的はきちんと薬を服薬させて、多剤耐性菌の出現を防いだり、治療効果を上げるものです。ＤＯＴＳは、
(1) 結核対策への政府の強力な取り組み
(2) 有症状受診者に対する喀痰塗抹検査による患者発見
(3) 少なくとも、全ての確認された喀痰塗抹陽性結核患者に対する、適切な患者管理（直接監視下療法）のもとでの標準化された短期化学療法の導入
(4) 薬剤安定供給システムの確立
(5) 整備された患者記録と報告体制に基づいた対策の監督と評価
の５つの要素からなりたつ 結核の戦略です。

病院時代、私の恩師である内科の向原先生が一緒に患者さん宅へ連れて行ってくれ良く見学させてもらっていました。そんな私が在宅医療を始めて１１年が過ぎようとしています。以前は医療のみで行っていた在宅が、平成12年の介護保険が制定されてからは介護保険と医療保険を使って行うことになりました。
同じことをするわけですが、医療は在宅訪問服薬管理指導、介護ならば居宅療養管理指導と名称が変わります。
現在医療保険での算定患者はおらず、全部が介護保険請求となっています。
先日ある先生と話していたら、「介護保険はサービスなんだよね！」と一言。確かに介護はサービスです。
居宅療養管理指導とは医療機関などから医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士が要介護者または要支援者の居宅を訪れ、療養上の指導やアドバイスを行うサービスの総称。
だから患者さんと契約をします。
毎日どこかの患者さん宅を訪問しています。なかなかゆっくり考え直す機会がありませんでした。契約するってことは、患者さんが満足しなかったら契約破棄されるってことですよね。
11年も過ぎると若干マンネリ化してきているような気がします。もう一度満足される在宅医療って何かと考え直したいと思います。

日本薬学会のホームページに昭和薬科大学　串田一樹先生が「在宅医療の進展と薬剤師」という項目で掲載されていました。いろんな意味で考えさせられる内容でしたので皆様に読んでいただきたくて掲載させていただきます。
　「高齢社会の到来によって医療提供のあり方も変化し、その中でも医療の機能分化が進み、従来は入院せざるを得なかった医療依存度の高い患者さんが居宅で療養できるようになってきた。最近では、在宅医療の進歩に寄与するような新薬の開発も行われており、一例を挙げると、２００２年に我が国で承認された麻薬性鎮痛剤フェンタニルの貼付剤は皮膚から吸収されて持続的に全身に作用するものであり、経口モルヒネ剤の服用が困難ながん患者でも注射によらない疼痛コントロールが可能となったことから、在宅医療の可能性が大きく広がっている。在宅医療の進展に伴い、薬剤師が居宅を訪問して薬剤の管理や指導を行うことも重要な業務となり、薬物療法全般について臨床判断が求められるとともに、患者、家族や他の医療職とのコミュニケーションも不可欠になっている。薬剤師は在宅医療を担うという観点からも、これまでよりさらに高い資質が求められる新たな時代を迎えた。」

　今年の４月に医療法改正が行われ薬局の診療報酬も在宅医療を行う方向で傾いてきているのも事実のようです。いままで、温室の中で育ってきた薬剤師がどうのような形で在宅に関与していくのかすごく不安に感じます。私も在宅を始めて１１年目に入りましたが、もう一度いろんな面で在宅医療の見直しを
行ってみようと思います。